Уважаемые посетители!

Мы рады приветствовать вас на страницах сайта государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Серпуховская центральная районная больница». Здесь вы сможете познакомиться с крупнейшим учреждением здравоохранения Серпуховского региона, известного не только своим вкладом в историю российской медицины, но и современными достижениями, получить надежную оперативную медицинскую информацию, записаться на прием к специалистам, используя Портал государственных услуг Московской области, сделать свой выбор места обследования и лечения. На нашем сайте вы можете получить актуальную информацию о датах и местах проведения диспансеризаций, ознакомиться с нормативной документацией, узнать о наличии вакансий как медицинского, так и немедицинского персонала. Раздел «Контакты» поможет вам сориентироваться в адресах и телефонах нашего учреждения, режиме и графике работы стационаров и поликлинических отделений.

Мы ценим оказанное нам доверие и используем все наши возможности, чтобы помочь вам.

С уважением, Главный врач ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ» Звенигородский Павел Валентинович.

ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг

Приложение №5

к «Положению о порядке предоставления

платных  медицинских  услуг

ГБУЗ МО  «Серпуховская ЦРБ»

приказ  №  _____  от  __________.2019г.

ДОГОВОР  № ____

на оказание платных медицинских услуг

Московская область,

г. Серпухов                                                                                            от «___»___________20___г.

ГБУЗ МО  «Серпуховская ЦРБ», в лице  главного врача  Звенигородского П.В., действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и  _____________________________________, именуемый   в  дальнейшем   «Пациент», с другой стороны,  заключили   настоящий   договор   о   нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1.  Настоящий  договор определяет условия оказания платных медицинских услуг. «Пациент» поручает, а  «Исполнитель» обязуется оказать «Пациенту» платную медицинскую услугу _________________________________________________________________________________________________

2. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты

2.1. Стоимость медицинской услуги согласно прейскуранту цен  составляет_________________________________________________________________________________ рублей.  При возникновении  необходимости  выполнения  дополнительных услуг,  не  предусмотренных договором, они выполняются с согласия «Пациента» с оплатой по утвержденному  прейскуранту.

2.2. Оплата медицинской  услуги производятся  наличными в кассу структурных подразделений ГБУЗ  МО «Серпуховская ЦРБ» до оказания медицинской  помощи. «Пациенту» в соответствии с законодательством РФ выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ  установленного образца).

3. Права и обязанности сторон

3.1. «Исполнитель» обязан  оказать «Пациенту» квалифицированную, качественную медицинскую помощь в  установленный  договором срок и предоставить «Пациенту» бесплатную,  доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге.

3.2.     «Пациент»  обязан  информировать  врача  до  оказания  медицинской  услуги  о  перенесенных  заболеваниях, известных   ему  аллергических   реакциях,   противопоказаниях. Своевременно  оплатить  стоимость услуги;   точно   выполнять   назначения   врача.

3.3. «Пациент»  имеет  право: -   на    предоставление    информации    о    медицинской    услуге;

-   знакомиться   с  документами, подтверждающими специальную  правоспособность  учреждения    и    его    врачей;

-   на    возмещение    вреда   в    случае   ненадлежащего  оказания  медицинской услуги;

-  отказаться от  получения  медицинской  услуги  и  получить обратно оплаченную им услугу сумму с  возмещением   затрат,    связанных    с    подготовкой    оказания    услуги.

4.  Информация  о  предоставляемой  медицинской услуге

4.1. «Исполнитель» - медицинское учреждение  имеет лицензию  на осуществление  медицинской  деятельности № ЛО-50-01-008353 от «10» января 2017 года, бессрочная, дающая право  на  осуществление медицинской  деятельности,  в соответствии с приложением и указанием  места  действия   лицензии и предоставляется «Пациенту»  по  его  требованию;

Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской в соответствии с  лицензией _________________________________________________________________________________________________

Наименование, адрес места нахождения и телефон  выдавшего  ее лицензирующего органа  _________________________________________________________________________________________________;

и также находится на стенде структурных подразделений ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ» где предоставляется  платная  медицинская услуга;

4.2.Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

4.2.1. Продолжительность  услуги  __________________________________________.

4.2.2. Производит врач- специалист  (указать  ФИ.О., должность, квалификационную  категорию,  номер,  дата  сертификата)

_________________________________________________________________________________________________

4.3.Подписанием настоящего договора «Пациент» подтверждает:

4.3.1. что уведомлен  о  том,  что  данная  медицинская  услуга  не  входит /(входит)  в   программу    ОМС   и     финансируется / (не финансируется)  из  бюджета,

что уведомлен  о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа).

4.3.2. что ознакомлен с информацией, касающейся особенностей предоставляемой ему медицинской услуги и условий ее предоставлении, порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг, информацией о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации),  информацией о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи

4.3.3. что до заключения договора Исполнитель в уведомил «Пациента» о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья «Пациента», а также подтверждает предоставление своего информированного добровольного согласия на оказание платной медицинской услуги.

5. Ответственность сторон

5.1.   В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги  «Пациент» вправе по своему выбору  потребовать:

-     безвозмездного  устранения   недостатков    оказанной    услуги;

-     соответствующего    уменьшения    цены    оказанной   услуги.

5.2. «Исполнитель»  освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой  силы, нарушения  «Пациентом»  своих  обязанностей  или  по  другим  основаниям, предусмотренным  законодательством.

5.3. В случае отказа «Пациента» после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом «Пациент» оплачивает «Исполнителю» фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

6. Порядок расторжения договора

6.1. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон.

6.2. «Пациент»  вправе  расторгнуть  договор в одностороннем порядке, при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных расходов связанных с исполнением обязательств по договору.

6.3. Договор может  быть  расторгнут  и по другим  основаниям,  предусмотренным  законодательством.

7. Прочие условия

7.1. Договор вступает  в силу с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств.

7.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, при не достижении согласия передаются на рассмотрение суда.

8. Форс-мажор

8.1. Стороны освобождаются от ответственности за невыполнение своих обязательств, если это явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы. Под обстоятельствами непреодолимой силы понимаются внешние и чрезвычайные события, которые не существовали во время подписания договора, возникшие помимо воли «Пациента» и «Исполнителя», наступлению и действию которых, стороны не могли воспрепятствовать с помощью мер и средств, применение которых в конкретной ситуации справедливо требовать и ожидать от сторон. Сторона, подвергшаяся действию обстоятельств непреодолимой силы, обязана сообщить об этом в течение 2-х дней с момента их наступления.

9. Реквизиты сторон

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»                                                                                     «ПАЦИЕНТ»

ГБУЗ  МО «Серпуховская ЦРБ»                                                                    Фамилия  ____________________________________

Юридический адрес

1422030, М.О. г Серпухов, ул.Форсса 3  тел 35-77-85                              Имя ___________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации                                          Отчество _______________________________________

Юр.лица  (ОГРН)________________________                                           Гражданство ___________________________________

Выдано________________________________                                           Дата рождения __________________________

ИНН  _______________  КПП ____________                                            Адрес с индексом_______________________________

Р/счет  _________________________                                                          Паспорт серия _____________________________

Кор/счет                                                                                                                         Выдан (кем)__________________________

КБК  _______________                                                                                  ИНН __________________________________

___ ______   __________________

(подпись)                           (расшифровка   подписи) (подпись)                            (расшифровка   подписи)

«____» ______________201    г.                                                                                                             «____» ______________201   г.

 

Приложение к договору

 

Соглашение об объеме оказываемых платных медицинских услуг

(информированное согласие).

«__»___________________20 __ г.

Я, ________________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

1. Я, получив от сотрудников ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ» полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских в других медицинских учреждениях в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал, что проводимое лечение мне не гарантирует 100%-ого результата.

4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятности возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ» не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ».

6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ» и согласен оплатить:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить указанную медицинскую услугу в соответствии с ними.

8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ» в сумме_______________ рублей.

9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю согласие на получение указанной медицинской услуги в ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ».

10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

Пациент:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.

ГБУЗ МО «Серпуховская ЦРБ»

М.П.